Лечение гепатита

23 Марта 2010

При острых вирусных гепатитах, в зависимости от выраженности симптомов, чаще всего проводится так называемое базисное лечение. Такое лечение направлено на защиту печени, создание облегченных условий для ее функционирования. Базисное лечение включает в себя соблюдение диеты (см. ниже) и определенных ограничений в образе жизни (полупостельный режим, сокращение физических, психических и медикаментозных нагрузок).

РАЗРЕШАЕТСЯ:

·         хлеб; сушки, сухари, печенье типа галет;

·         супы овощные, крупяные, молочные; крупяные и мучные изделия, картофель;

·         отварное мясо (говядина, телятина, куры, индейка без кожи, кролик); отварная рыба (щука, судак, треска, окунь, ледяная);

·         кефир, творог, нежирный сыр типа российского;

·         минеральная вода 0,5 литра в день; питье 1,5-2,0 литра (чай, компот из сухофруктов, свежих фруктов, домашние соки без консервантов);

·         варенье (кроме клубничного, земляничного), мед, сахар; конфеты, зефир, пастила, молочный ирис, чебурашка, коровка;

·         cливочное масло не более 50-70 г в день (для детей - 30-40 г);

·         белковый омлет, не более 2-3 раз в неделю;

·         бананы, виноград без кожицы, яблоки зеленые, хурма, арбуз.

ЗАПРЕЩАЕТСЯ:

·           алкогольные напитки, включая пиво;

·           все виды жареных, копченых и маринованных продуктов;

·           свинина, баранина, гуси, утки;

·           острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус);

·           кондитерские изделия: торты, пирожные, шоколад, шоколадные конфеты; какао, кофе;

·           томатный сок; помидоры, чеснок, редька, редиска, свежий лук, зелень, перец, морковь, мандарины, апельсины, клюква, ананасы;

·           пепси, кола, фанта, фруктовые воды, импортные соки, детское питание (фруктовое); все виды консервов;

·           все виды колбас;

·           творожная масса типа "Московской", сырки плавленые и творожные, сметана, сливки;

·           молоко (можно только 1/3 добавлять в кашу и молочный суп);

·           киви, дыня, шиповник; холодец; грибы.

Приведенная диета справедлива при острых вирусных гепатитах. При хроническом гепатите необходимости в строгом соблюдении вышеуказанной диеты нет. Продукты, запрещенные к употреблению при остром гепатите, могут употребляться при хроническом гепатите в ограниченном количестве (не чаще 1-2 раз в неделю). Кроме того, употреблять большие объемы жидкости не обязательно, пациент может пить по потребности.

Симптоматическое лечение не оказывает непосредственного или опосредованного влияния на вирусы, вызвавшие развитие гепатита и применяется для улучшения самочувствия пациентов. В разные сроки могут использоваться внутривенные введения дезинтоксикационных растворов, желчегонные, ферментные и витаминные препараты. При этом, однако, необходимо помнить, что даже самая "безобидная" таблетка представляет для больной печени дополнительную нагрузку, поэтому в острый период болезни применять лекарства нужно с особой осторожностью.

Как правило, острые вирусные гепатиты самопроизвольно заканчиваются выздоровлением с исчезновением вируса из организма, и нет необходимости проводить специфическое лечение. Это справедливо всегда при гепатитах А и Е, в 90% случаев при гепатите В, а вот острый гепатит С составляет исключение.

Как указывалось выше, в связи с биологическими особенностями вируса гепатита С (его уникальной способностью менять свою структуру и таким образом скрываться от иммунного ответа) заболевание, вызываемое им, имеет выраженную наклонность к хронизации (примерно 90% случаев). Поэтому, в надежде предотвратить развитие хронического гепатита С, специфическое лечение может быть назначено уже в остром периоде.

Специфическая терапия направлена на выведение вируса из организма. Для этого могут использоваться препараты, как непосредственно, так и опосредованно влияющие на инфекционный агент.

Существует довольно обширная группа препаратов, которые называются иммуномодуляторами. Использование этих препаратов для лечения хронических вирусных гепатитов основано на том, что они приводят иммунную систему человека в состояние, которое является оптимальным для противовирусной защиты. Наиболее часто применяемыми иммуномодуляторами являются циклоферон, амиксин, глутаксим, полиоксидоний и другие. Эти препараты не предназначены для проведения самолечения, они имеют определенные показания и противопоказания к использованию и должны применяться только в соответствии с рекомендациями врача.

Основу противовирусного лечения Гепатита С….

….на сегодняшний день составляют так называемые интерфероны (ИФН). Эти препаратами выпускаются различными фирмами-производителями под различными названиями (Интрон А, Роферон А, реальдирон, реаферон) и могут иметь некоторые отличия в структуре, но принципиально ИФН обладают сходным механизмом и спектром действия. В норме ИФН вырабатываются иммунными клетками организма и участвуют в борьбе с чужеродными, в первую очередь инфекционными, агентами. При инфекционных заболеваниях, особенно хронических, выработка этих веществ в организме снижается. ИФН, применяемые для лечения хронических вирусных гепатитов, имеют, как правило, искусственное происхождение, т.е. получаются при помощи генно-инженерных методов). Помимо прямого противовирусного действия, препараты ИФН оказывают мощное влияние на иммунную систему человека, "настраивая" ее на борьбу с вирусами.

Стандартный режим лечения ИФН…..

….предусматривает внутримышечное или подкожное введение препарата три раза в неделю. При этом для предотвращения выраженного подъема температуры, что довольно часто отмечается в начале лечения (см. Побочные эффекты ИФН), пациенту рекомендуют принимать парацетамол. Жаропонижающий препарат принимают за 15-20 минут до первого укола, затем ежечасно проводят измерения температуры и при необходимости прием парацетамола повторяют. Как правило, выраженный подъем температуры отмечается через 4-5 часов после укола и в последующем целесообразно принимать парацетамол примерно за полчаса до ожидаемого повышения температуры. Возможно также использование физических методов охлаждения: обтирания теплой водой, влажные компрессы на лоб, паховую и подмышечную области и т.д. У большинства пациентов в течение первого месяца лечения происходит адаптация к препарату и необходимость в использовании жаропонижающих средств отпадает. Противовирусная эффективность такого лечения, как правило, не превышает 20-25%.

Разработан препарат ИФН в свечах, предназначенный для ректального (через прямую кишку) введения. Он называется виферон. Преимущество этого препарата заключается в отсутствии тяжелых побочных эффектов, свойственных инъекционным формам ИФН. Поэтому виферон довольно широко применяется для лечения хронических вирусных гепатитов у детей и у лиц, имеющих выраженную сопутствующую патологию печени, почек, сердца, нервной систему и т.д., которая затрудняет использование инъекционных форм ИФН.

При хроническом гепатите В довольно часто применяется препарат, который называется зеффикс (ЗТС, эпивир, ламивудин). Он может использоваться как в качестве альтернативы ИФН, так и в сочетании с ними. Выпускается в виде таблеток или сиропа. По сравнению с ИФН, этот препарат легче переносится и более удобен для использования.

Существуют "усиленные" схемы лечения, которые могут быть рекомендованы пациентам при наличии у них соответствующих показаний и отсутствии противопоказаний. Усиление терапии может принципиально достигаться двумя способами - это либо повышение дозы ИФН и увеличение частоты инъекций, либо сочетание ИФН с одним или двумя другими противовирусными препаратами. В качестве таких препаратов при гепатите С наиболее часто используются рибавирин и ремантадин, а при гепатите В - зеффикс. Схемы лечения индивидуально подбираются лечащим врачом. Комбинированная терапия позволяет добиться стойкого исчезновения вируса примерно у половины больных. Важно помнить, что все пути усиления терапии, как правило, сопряжены как с удорожанием самого лечения, так и с повышением частоты его побочных эффектов, т.е. с ухудшением переносимости.

В последние годы стали доступны для использования в лечебной практике ИФН нового поколения - так называемые пегилированные препараты. Их особенность заключается в том, что молекула ИФН связана с молекулой полиэтиленгликоля (ПЭГ). ПЭГ представляет собой инертное вещество, которое медленно выводится из организма. Благодаря этому пегилированный ИФН длительно циркулирует в крови и оказывает непрерывное воздействие на вирус. Такие препараты удобны в использовании, потому что вводятся больному один раз в неделю. Эффективность ПЭГ-ИФН сопоставима с эффективностью комбинированного противовирусного лечения.

Целью проведения противовирусной терапии может являться излечение больного, или достижение ремиссии гепатита и/или профилактика формирования цирроза печени. Излечение и ремиссия процесса характеризуются нормализацией активности печеночных ферментов и исчезновением вируса из крови.

Ремиссия - это период заболевания, на протяжении которого отсутствует активность процесса и от полного выздоровления она отличается возможностью "возвращения" болезни.

Определение цели лечения - задача, которую врач решает в отношении каждого больного индивидуально в ходе его комплексного обследования. Выбранная цель позволяет назначить нужные препараты в оптимальных дозах и сочетаниях. Существует целый ряд показателей (пол, возраст, генотип вируса, данные биопсии печени и др.), которые позволяют примерно сориентироваться в отношении ожидаемого успеха терапии и правильно поставить задачи лечения. Эти показатели называются прогностическими факторами. На протяжении курса лечения существуют декретированные сроки, в которые проводятся определенные лабораторные исследования, позволяющие оценить эффективность и безопасность проводимой терапии. Поэтому пациент должен строго следовать всем рекомендациям по обследованию и лечению. Во время плановых визитов к врачу, в зависимости от результатов анализов, пациент получает рекомендации по продолжению, изменению или прекращению лечения.

Определение эффективности лечения основывается на следующих показателях: активность печеночных ферментов; наличие/исчезновение вируса; морфологические показатели. В каждом отдельном случае невозможно заранее с полной определенностью предвидеть эффективность лечения. В целом она зависит от особенностей как вируса, так и иммунной системы организма, а также от используемой схемы лечения. Например, при хроническом гепатите В эффективность интерферонотерапии может достигать 40-45%, а при хроническом гепатите В с дельта-агентом она значительно ниже. А при хроническом гепатите С этот показатель колеблется от 25 до 80%.

Побочные эффекты ИФН

Как мы уже говорили, ИФН оказывают выраженное действие на иммунную систему, а, следовательно, влияют не только на вирус, но и на организм человека в целом. И это воздействие в ряде случаев оказывается нежелательным и неблагоприятным. В частности, упрощенно можно представить, что иммунная система, "подталкиваемая" ИФН, в какой-то момент приобретает избыточную, патологическую активность и начинает некоторые собственные ткани организма рассматривать как чужеродные и разрушать их, что приводит к развитию так называемых аутоиммунных заболеваний.

Например, описано аутоиммунное поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит), печени (аутоиммунный гепатит) и т.д. Легче всего такие заболевания возникают у людей, которые к этому предрасположены. Эту предрасположенность можно выявить при помощи специальных лабораторных исследований.

Имеются у ИФН и побочные эффекты, которые не столько представляют собой опасность для здоровья больного, сколько ухудшают его самочувствие. Речь идет о повышении температуры, головных, суставных и мышечных болях, ухудшении аппетита и настроения, похудании, снижении потенции, усилении выпадения волос, аллергических реакциях. Иногда какие-либо из этих явлений бывают довольно выраженными, резко снижают качество жизни больного и в этих случаях приходится снижать дозу препарата или совсем прекращать лечение в связи с плохой переносимостью.

Существуют также побочные эффекты, которые никак не ощущаются больным и могут быть выявлены только при проведении соответствующих лабораторных исследований. Например, известно, что ИФН могут приводить к понижению количества клеток крови - тромбоцитов и лейкоцитов. До определенного предела такое снижение допустимо, поскольку безопасно для пациента. Однако выраженные отклонения в анализах крови - это тревожный симптом, который может послужить причиной изменения лечебной тактики, поэтому в период интерферонотерапии необходимо проводить довольно частые исследования показателей крови, которые направлены на своевременное выявление скрытых побочных эффектов и коррекцию лечения.

Препараты ИФН следует назначать очень осторожно и взвешенно. В каждом конкретном случае необходимо сопоставлять ожидаемую эффективность лечения, с одной стороны, и риск развития нежелательных последствий такого вмешательства - с другой.

Таким образом, сегодня имеется широкий выбор очень разных возможностей для ведения пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Правильность выбора лечебной тактики во многом определяется диагностическими возможностями учреждения, квалификацией врача и его опытом работы в терапии вирусных гепатитов.

О чем полезно помнить пациенту с хроническим вирусным гепатитом

·                пациент с хроническим вирусным гепатитом, знающий о своем заболевании, не является источником активного заражения окружающих его людей: вирус гепатита С в быту и при половых контактах передается очень редко, а для профилактики гепатита В существует надежное средство - современные вакцины;

·                вирусный гепатит - не наследственное заболевание. У женщин, инфицированных вирусом гепатита С, рождаются, как правило, здоровые дети; при гепатите В у мамы защитить ребенка помогает вакцина. От отцов, при соблюдении элементарных гигиенических требований, инфекция детям не передается;

·                печень - орган, уникальный по своей способности к самовосстановлению и сохранению своих функций, поэтому ее довольно сложно разрушить быстро и безвозвратно;

·                большинство больных по качеству и продолжительности жизни не отличается от здоровых людей;

·                не всегда в исходе хронических вирусных гепатитов, даже без всякого лечения, формируется цирроз печени;

·                современные препараты и методы лечения позволяют надолго отсрочить или полностью предотвратить развитие тяжелого поражения печени.